Plano negou o Mitraclip? Entenda por que a negativa pode ser derrubada

O médico disse que a cirurgia aberta é arriscada demais para o seu caso. A alternativa é o Mitraclip — um procedimento minimamente invasivo, sem abrir o peito, com recuperação muito mais rápida. Você pesquisou o preço. O orçamento chegou entre R$ 300.000 e R$ 400.000.

Então você ligou para o plano de saúde. E o plano negou.

A justificativa foi sempre a mesma: o procedimento “não está no rol de cobertura obrigatória da ANS”. Como se uma lista de procedimentos tivesse mais peso do que a indicação do seu médico. O plano pode negar. Você não precisa aceitar.

O que é o Mitraclip e por que ele é indicado

A válvula mitral funciona como uma porta dentro do coração: ela se abre para deixar o sangue passar e se fecha para impedir que ele volte. Quando essa válvula não fecha direito — condição chamada de insuficiência mitral grave (CID I34.0) — o coração trabalha em sobrecarga constante. O resultado são sintomas sérios: falta de ar, fadiga intensa, inchaço nas pernas, palpitações, sensação de que o coração vai sair do peito.

O tratamento definitivo é o reparo ou a troca dessa válvula. Historicamente, isso exigia cirurgia com abertura do tórax. Mas muitos pacientes, especialmente os acima de 70 anos, com insuficiência cardíaca associada, hipertensão ou diabetes não têm condições de suportar esse procedimento.

É para esse grupo que o Mitraclip foi desenvolvido. Trata-se de um pequeno clipe de metal, fabricado pela Abbott, que é implantado na válvula mitral por meio de um cateter introduzido pela virilha. Sem cortar o peito. Sem parar o coração. Com risco cirúrgico significativamente menor. Segundo a Abbott, estima-se que 1 em cada 10 pessoas acima de 75 anos sofra de insuficiência mitral, e o Brasil deve atingir 32 milhões de idosos em 2025.

O procedimento não é experimental. Está registrado na ANVISA, validado pelo Conselho Federal de Medicina e aprovado pelas principais agências regulatórias de saúde do mundo. Quando o seu médico indica o Mitraclip, não é uma aposta — é a opção terapêutica mais segura disponível para o seu perfil clínico.

Por que o plano nega — e por que ele está errado

O argumento das operadoras é sempre o mesmo: o Mitraclip não consta no Rol de Procedimentos da ANS, portanto não há obrigação de cobertura.

Essa lógica tem uma falha jurídica grave, e o Superior Tribunal de Justiça já a reconheceu.

Em 2022, o STJ julgou o tema de forma definitiva: o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. Isso significa que a lista serve como referência mínima — um piso, não um teto. O plano pode ser obrigado a cobrir procedimentos que não estão na lista, desde que haja indicação médica comprovada e o tratamento tenha respaldo científico reconhecido.

Na prática, para você: o fato de o Mitraclip não aparecer na lista da ANS não dá ao plano o direito de negar. Ele apenas fornece um pretexto administrativo — que pode e deve ser derrubado judicialmente.

Quanto custa o Mitraclip na rede particular

Para que você tenha dimensão real do que está em jogo, compartilhamos orçamentos de casos que já atuamos. Os valores cobrados na rede particular, cobrindo integralmente o procedimento, giravam entre R$ 300.000 e R$ 400.000:

Esses valores tornam o procedimento inacessível para a grande maioria das pessoas sem cobertura. É exatamente por isso que a via judicial existe — e funciona.

Como funciona o processo para obrigar o plano a cobrir

O caminho jurídico nesse tipo de caso é a tutela de urgência, um pedido judicial que, por envolver risco à saúde, é analisado com prioridade.

Pense assim: em uma ação comum, o processo demora meses ou anos. Na tutela de urgência em saúde, o juiz pode determinar a liberação do procedimento em questão de dias. Pacientes idosos com insuficiência mitral grave têm expectativa de vida comprometida sem tratamento. Isso reforça o pedido de tutela de urgência, o juiz leva em conta a gravidade clínica e a idade do paciente. Nos casos que atuamos, a grande maioria das liminares foi concedida em uma semana após o pedido.

O fluxo é simples:

1. Você recebe a negativa formalizada do plano (se ainda não tem, solicite por escrito)
2. Reúne os documentos médicos: laudos, relatórios, pedido do médico
3. O advogado protocola o pedido de tutela de urgência
4. O juiz analisa e, na maioria dos casos, determina a liberação
5. O plano é obrigado a cumprir a decisão — geralmente em 24 a 48 horas

Descumprir uma ordem judicial não é uma opção para o plano. Há multas diárias por cada dia de atraso no cumprimento.

E quem depende do SUS?

O Mitraclip ainda não está contemplado nos procedimentos disponíveis pela rede pública. Quem depende do SUS e precisa do procedimento enfrenta um caminho diferente — mas não impossível.

A via é a mesma: judicialização. O direito à saúde está garantido pela Constituição Federal (art. 196), e os tribunais brasileiros têm histórico sólido de determinar que o Estado forneça tratamentos de alto custo quando há indicação médica clara e inexistência de alternativa equivalente pelo SUS.

A diferença em relação ao caso do plano privado é que o processo pode ser um pouco mais complexo — o Estado pode solicitar pareceres técnicos antes da decisão. Mas o direito existe, e tem sido exercido com sucesso.

Quanto custa entrar com a ação

Essa é uma das objeções mais comuns — e uma das mais desnecessárias.

No Paraná, as custas judiciais para esse tipo de ação giram em torno de R$ 2.000. Em muitas situações, aposentados e pensionistas geralmente se enquadram nos critérios de gratuidade de justiça, sendo então possível pedir gratuidade de justiça, ficando isento das custas inteiramente.

Coloque na balança: de um lado, R$ 2.000 em custas (ou zero, com gratuidade). Do outro, R$ 350.000 que o plano deveria pagar e está se recusando a pagar. A conta é fácil.

O que fazer agora

Se você ou um familiar recebeu a indicação para o Mitraclip e o plano negou — ou se você teme que vai negar — o primeiro passo é formalizar a negativa por escrito. Não aceite o “não” apenas por telefone. Exija que o plano comunique a negativa em papel timbrado, com protocolo.

Em seguida, reúna toda a documentação médica: laudo do cardiologista, relatório do médico assistente, exames que sustentam a indicação.

Com esses documentos em mãos, o processo jurídico pode ser iniciado rapidamente. Já atuamos em diversos casos envolvendo a negativa de Mitraclip — veja o que um desses pacientes relatou:

Cada caso tem suas particularidades. O que determina o resultado não é só a lei — é a qualidade da documentação médica, a forma como o pedido é construído e o conhecimento específico do advogado nesse tipo de demanda.

Se quiser entender se o seu caso tem respaldo para seguir em frente, entre em contato com nossa equipe. A avaliação inicial é sem compromisso.